Перитоніт після кесарева розтину: прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток

Abstract

Дисертація присвячена проблемі перитоніту після кесарева розтину. Метою роботи є зниження частоти материнської смертності й захворюваності в жінок, розроджених абдомінальним шляхом, на підставі вивчення нових аспектів патогенезу акушерського перитоніту й упровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Проведено аналіз причин материнської смертності при перитоніті після кесарева розтину в Україні за останні 18 років. На підставі встановлених особливостей клініки і патогенезу перитоніту після кесарева розтину удосконалено клінічну класифікацію захворювання з виділенням основних варіантів його перебігу. Проведено оцінку стану органів черевної порожнини і малого таза при релапаротомії, що дозволило виявити найбільш ймовірні фактори ризику виникнення перитоніту після кесарева розтину, установити основні причини і особливості поширення запального процесу. Виділено 6 варіантів стану швів на матці у хворих з перитонітом після кесарева розтину, установлених на підставі динамічного ехографічного дослідження і безпосередньо під час релапаротомії. Все це в сукупності дозволило розробити й упровадити поетапні практичні рекомендації й алгоритм дій лікаря щодо зниження частоти материнської смертності й захворюваності при перитоніті після кесарева розтину. При цитуванні документа, використовуйте посилання http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/3491

Диссертация посвящена проблеме перитонита после кесарева сечения. Целью работы является снижение частоты материнской смертности и заболеваемости у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на основе изучения новых аспектов патогенеза акушерского перитонита и внедрения алгоритма прогностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Проведен анализ причин материнской смертности при перитоните после кесарева сечения в Украине за последние 18 лет. На основании установленных особенностей клиники и патогенеза перитонита после кесарева сечения усовершенствована клиническая классификация заболевания с выделением основных вариантов его течения. Проведена оценка состояния органов брюшной полости и малого таза при релапаротомии, что позволило выявить наиболее возможные факторы риска возникновения перитонита после кесарева сечения, установить основные причины и особенности распространения воспалительного процесса. Выделено 6 вариантов состояния швов на матке в больных с перитонитом после кесарева сечения, установленных на основе динамичного эхографического исследования и непосредственно во время релапаротомии. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что перитонит является тягчайшим осложнением после кесарева сечения, приводящим к материнской летальности или нарушению репродуктивной функции и инвалидизации молодых женщин. Основной причиной перитонита после кесарева сечения является несвоевременная диагностика этого осложнения (53,3%), прогрессирующий метроэндометрит и метротромбофлебит с формированием в 83,5% больных явной и в 14,7% больных скрытой несостоятельности швов на матке, патологии со стороны кишечника (20,0%). Клиническое течение перитонита после кесарева сечения характеризуется высокой частотой разных осложнений: миокардиодистрофией (68,9%), дыхательной (35,9%) и печеночно-почечной недостаточностью (22,6%) на фоне септической пневмонии (24,7%), инфекционно-токсичного миокардита (7,2%), а также инфильтратов и абсцессов брюшной полости (9,4%). Частота развития полиорганной недостаточности составляет 33,6%, причем с клиническими проявлениями инфекционно-токсичного шока (7,2%) и психоза интоксикации (5,5%). Следует выделять перитонит с ранним (69,4%) и поздним началом (30,6%), а также с клиникой (70,5%) и без пареза кишечника (29,5%). Ведущими факторами риска развития несостоятельности швов на матке являются: патологическая кровопотеря (22,2%), погрешности оперативной техники: продолжение разреза на матке вверх или вниз, выполнение Т-образного разреза, травматизация сосудистого пучка или кишечника (25,0%), недостаточная санация матки во время операции с оставлением в ее полости остатков плацентарной ткани (25,6%) и плодовых оболочек (22,8%). Перитонит после кесарева сечения у 63,9% больных протекает при инфицировании грамнегативной микрофлорой (E. Coli, Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella) в сочетании с патогенными стафилококками и стрептококками. Чаще всего диагностируют инфицирование брюшной полости (43,3%) и цервикального канала (25,5%). Развитие гнойно-септических осложнений после кесарева сечения происходит на фоне выраженной иммуносупрессии системного (снижение уровня СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лизоцима; фагоцитарного показателя; фагоцитарного числа; фагоцитарного индекса и β-лизина при одновременном повышении СD8+; СD23+; α- и сывороточного интерферона) и местного иммунитета (снижение содержания лизоцима и иммуноглобулинов А, М, G), а также гемостазиологических нарушений (повышение числа тромбоцитов, времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину при одновременном снижении протромбинового индекса и антитромбина ІІІ). Степень их выраженности зависит от генерализации инфекции, а продолжительность - от своевременности проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий с использованием хирургического удаления очага инфекции - экстирпации матки с трубами. Морфологическое исследование удаленных органов при перитоните после кесарева сечения свидетельствует, что эндометрий и гемоциркуляторное русло миометрия, что формируется после родов, реагируют в ответ на инфекцию как единая система, в которой оказываются качественно однотипные, но разные по вираженности изменения воспалительного характера, особенно в виде некроза миометрия (67,8%). Воспалительный характер изменений преимущественно по типу острого гнойного (75,3%) или серозного (24,7%) метроэндометрита, метротромбофлебита, острого серозного (62,8%) или гнойного (24,6%) сальпингита. Явная несостоятельность швов на матке имеет место в 83,5% и скрытая – в 14,7%, а гнойное расплавление тканей по линии шва на матке - в 80,0% случаев. Непосредственными причинами летального результата при перитоните после кесарева сечения являются: бактериальный шок (33,3%), острая почечная недостаточность (29,8%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность на фоне дистресс-синдрома (19,0%), церебральная кома (11,9%) и тромбоэмболия легочной артерии (5,9%). С целью прогнозирования перитонита после кесарева сечения следует использовать усовершенствованную компьютерную программу с учетом таких факторов, как использование внутриматочных контрацептивов в анамнезе, кесарево сечение на фоне интраамниального инфицирования, нарушение контрактильной активности матки в послеоперационном периоде, дополнительная травма матки (технические погрешности и сложность), частичная или полная несостоятельность швов на матке при эхографическом исследовании. Эффективность разработанной методики прогнозирования составляет 86,6%. При цитировании документа, используйте ссылку http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/3491

The dissertation is devoted to a problem of a peritonitis after cesarean sections. The purpose of work is decrease in frequency of parent death rate and desease at women after cesarean sections on the basis of studying new aspects patogenese obstetrical peritonitis and introduction of algorithm forecasting, treatment-and-prophylactic and rehabilitation actions. The analysis of the reasons of parent death rate is lead at a peritonitis after cesarean sections in Ukraine for last 18 years. On the basis of the established features of clinic and patogenese of peritonitis after cesarean sections it is added clinical classification of disease with allocation of the basic variants of its current. The estimation of a condition of bodies of a belly cavity and a small basin is lead at relaparotomy, that has allowed to reveal the most probable risk factors of occurrence of a peritonitis after cesarean sections, to establish principal causes and features development inflammatory process. 6 variants of a condition of seams on a uterus at patients with peritonitis after cesarean sections are allocated, established on the basis of dynamic ehografical researches and is direct during time relaparotomy. All this has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency of parent death rate and desease at a peritonitis after cesarean sections. When you are citing the document, use the following link http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/3491