Діагностика вроджених та набутих геморагічних захворювань в осіб з ізольованим продовженим активованим частковим тромбопластиновим часом за допомогою лабораторного алгоритму

Abstract

З метою розроблення алгоритму лабораторної діагностики розладів коагуляційного гемостазу і встановлення причини підвищеної схильності до кровотеч у 61 хворого з геморагічним синдромом було виконано скринінгові, 2 групи корекційних тестів (замінні проби, скринінговий тест на наявність інгібіторів до факторів згортання) та тести для уточнення діагнозу. Серед обстежених пацієнтів з ізольованим продовженим активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ) у 34,4 % було діагностовано гемофілію А, у 11,5 % –гемофілію В, у 13,1 % – гемофілію А з інгібітором до фактора згортання VIII (ФVIII), у 6,5 % – набуту гемофілію А, у 1,6 % – набуту гемофілію В, у 4,9 % – хворобу Віллебранда, у 27,9 % – антифосфоліпідний синдром (АФС). За результатами досліджень розроблено алгоритм лабораторної діагностики порушень гемостазу, який відповідає потребам спеціалізованої коагулологічної лабораторії. При ізольованому продовженому АЧТЧ необхідно перейти до виконання замінних корекційних проб. У разі відсутності нормалізації АЧТЧ при доданні дефіцитної за ФVIII плазми можна проводити визначення ФVIII, при недостатній нормалізації з дефіцитною за ФІХ плазмою – до визначення ФІХ. У разі відсутності будь-якої корекції продовженого часу згортання необхідно перейти до виконання якісного скринінгового тесту на інгібітори. Комбінування двох видів корекційних тестів – замінних проб на змішування та якісного тесту на наявність патологічних інгібіторів згортання, дозволяє значно скоротити час до встановлення діагнозу, діагностувати дефіцит факторів та диференціювати прогресивний алоімунний інгібітор І типу з негайним аутоімунним інгібітором ІІ типу.

С целью разработки алгоритма лабораторной диагностики расстройств коагуляционного гемостаза и установления причины повышенной склонности к кровотечениям в 61 больного с геморрагическим синдромом было выполнено скрининговые, 2 группы коррекционных тестов (заменные пробы, скрининговый тест на наличие ингибиторов к факторам свертывания) и тесты для уточнения диагноза. Среди обследованных пациентов с изолированным удлиненным активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ) у 34,4 % была диагностирована гемофилия А, у 11,5 % – гемофилия В, у 13,1 % – гемофилия А с ингибитором к фактору свертывания VIII (ФVIII), у 6,5 % – приобретенная гемофилия А, у 1,6 % – приобретенная гемофилия В, у 4,9 % – болезнь Виллебранда, в 27,9 % – антифосфолипидный синдром (АФС). По результатам исследований разработан алгоритм лабораторной диагностики нарушений гемостаза, который отвечает потребностям специализированной коагулологической лаборатории. При изолированном удлиненном АЧТВ необходимо перейти к выполнению заменных коррекционных проб. В случае отсутствия нормализации АЧТВ при добавлении дефицитной по ФVIII плазмы можно проводить определение ФVIII, при недостаточной нормализации с дефицитной по ФІХ плазмой – к определению ФІХ. В случае отсутствия любой коррекции удлиненного времени свертывания необходимо перейти к выполнению качественного скринингового теста на ингибиторы. Комбинирование двух видов коррекционных тестов – заменных проб на смешивание и качественного теста на наличие патологических ингибиторов свертывания, позволяет значительно сократить время установления диагноза, диагностировать дефицит факторов и дифференцировать прогрессивный аллоимунный ингибитор I типа с неотложным аутоиммунным ингибитором II типа.

The purpose of the study was to establish the causes of hemorrha­gic syndrome in patients and develop the laboratory diagnostics algorithm of coagulative haemostasis with the help of two groups of correctional tests, screenings and specification diagnosis tests.

Materials and Methods: The subject of the research constitutes 61 patients with hemorrhagic syndrome, who contacted us to be diagnosed. All the patients underwent coagulative screenings. The research includes patients with isolated prolonged activated partial thromboplastin time (APTT), which indicates a disorder of the internal mechanism of trombo­genesis system due to a deficiency or inhibition of coagulation factors. In order to identify disorders in the coagulation systems in all the patients, two groups of correctional tests were carried out, which were based on APTT - interchangeable test and screening test to identify the presence of inhibitors for coagulation factors. The purpose of the interchangeable tests was to determine the APTT after mixing the test plasma at a ratio of 1:1 with the control (normal) plasma, with the deficient factor FVIII and the deficient FIX plasma separately.

To differentiate the deficit factor with the pathological inhibitors of coagulation system, a screening test on inhibitors was carried out: the APTT mix was compared with normal plasma and test plasma at a ratio of 1:1, when the components were incubating separately (mix 1), and as a 1:1 mixture of the test and normal plasma at 37 ºС for 60 minutes (mix 2). To determine the inhibitor type we analyzed the availability of correction in mix 1 and mix 2 and assessed the accuracy of the difference in indicators within the group. All the patients underwent the diagnosis specification tests (FVIII, FIX, von Willebrand factor (vWF:Rco), quantity measurement of inhibitor titres and lupus anticoagulant presence).

Results and discussion: Among 61 patients with hemorrhagic syndrome and isolated prolonged APTT 34,4 % were diagnosed with hemophilia A, 11,5 % with hemophilia B, 13,1 % with hemophilia A with inhibitor of blood coagulation factor VIII, 6,5 % with acquired hemophilia A, 1,6 % with acquired hemophilia B, 4,9 % with von Willebrand disease and 27,9 % with anti-phospholipid syndrome (APS). The algorithm which includes combining two types of correctional tests, mixing tests and pathological coagulation inhibitor screening test was developed for laboratory diagnostics of coagulopathies. Firstly mixing tests are carried out in patients with hemorrhagic syndrome and isolated prolonged APTT. The correction of the clotting time after mixing the test plasma with the normal plasma indicates the deficit of clotting factors and absence of the immediate autoimmune type II inhibitor. After normalization of APTT with the deficient FVIII plasma one should proceed assay of FIX and after normalization with the deficient FIX plasma - with the assay of FVIII and vWF:Rco. In case of correction of all the interchangeable probes it’s vital to indicate the FXI activity because it is present in normal, deficient FVIII and deficient FXI plasma. Low level FVIII shows presence of hemophilia A, FVIII and/or vWF:Rco – presence of von Willebrand disease (I, III type), FIX – presence of hemophilia B, F XI – presence of hemophilia C. Little or no correction of prolonged APTT in all three interchangeable probes allows us to suspect with the high probability type II inhibitor (acquired against clotting factors or LA). In this case suspicion on resistance to a replacement therapy in patients with hemophilia A, B it is advisable to proceed with the second group of correctional tests-screening test on inhibitors. The difference between the two mixes is > 2 sec and the correction in mix 1 and mix 2 is absent shows the influence of the immediate type II inhibitor of the clotting system. Further differential diagnostics is based on LA identification, which can suppress phospholipid-dependent coagulation reactions. It’s a well-known fact that LA is hardly ever accompanied by bleedings, which allows to clinically differentiate LA from spontaneous inhibitors with immune coagulopathy, which is accompanied by life threatening bleedings. In case LA is negative it is advisable to proceed with the assay FVIII, FIX, FX. If the level of one of the factors is low it is necessary to identify the quantity of inhibitor antibodies. Inhibitor titre > 0.6 BU/ml indicates the presence of acquired immune coagulopathy.

Conclusions. The researched algorithm, which corresponds to the needs of a specialized coagulative laboratory, allows diagnosing the deficit of factors, the differentiation of the progressive type I alloimmune inhibitor with immediate autoimmune type II inhibitor and a decrease in the time of diagnosis specification.