Медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи управління якістю медичної допомоги пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу на рівні первинної ланки охорони здоров’я

Abstract

Дисертація присвячена вирішенню важливої науково-практичної задачі охорони здоров’я – науковому обґрунтуванню оптимізації системи управління якістю медичної допомоги пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу на рівні первинної ланки охорони здоров’я в сучасних умовах реформування системи охорони здоров’я України. Досягнення мети дослідження вимагало послідовного вирішення ряду завдань, визначення об’єкта та предмета дослідження, обґрунтування місця і термінів спостереження, розроблення спеціальної комплексної програми дослідження з використанням системного підходу. Розроблений алгоритм проведення дисертаційного дослідження передбачає декілька етапів, кожен з яких потребував вирішення поставлених завдань визначеними методами, що забезпечило отримання достатньої інформації для оцінки стану об’єкта та предмета, які вивчалися. На першому етапі проведений системно-історичний аналіз наукових джерел щодо динаміки розповсюдженості, первинної захворюваності, смертності від ХНІЗ та ЦД у світі й Україні, аналіз нормативно-правових, діючих в Україні документів щодо існуючих сучасних концепцій, моделей та інструментів управління якістю медичної допомоги; Під час пошуку ефективних шляхів оптимізації системи управління якістю медичної допомоги пацієнтам із ЦД проведений аналітичний огляд вітчизняної та зарубіжної літератури (170 джерел, в т. ч. 101 – закордонних). Другий етап передбачав постановку проблеми, вибір напрямку дослідження, формування мети та завдань дослідження, розробку програми, обґрунтування та визначення генеральної, вибіркової сукупності, методів, обсягу спостережень, що забезпечили отримання репрезентативних даних. При проведенні дослідження використані методи: бібліосемантичний, аналізу, синтезу та наукової абстракції; порівняльного та статистичного аналізу, логічного узагальнення; соціологічного опитування; проектування інформаційно-аналітичних схем; організаційного експерименту; подання результатів і пояснення одержаних фактів (встановлення зв’язків між відповідями на запитання анкет, оцінка характеру та спрямованості зв’язків, залежність між даними). Для обробки статистичного матеріалу використані методи описової статистики та непараметричний критерій Мак-Немара для порівняння та оцінка результатів опитування у двох пов’язаних вибіркових сукупностях до і після розробки та впровадження ІКС. Для перевірки гіпотези дослідження розрахована величина критерію Хі-квадрат. Для оцінки достовірності результатів вибіркового дослідження визначена середня похибка відносної величини (mp). У дослідженні взяли участь дорослі віком від 18 до 70 років, мешканці м. Суми, які хворіють на цукровий діабет та зверталися за медичною допомогою протягом 2016–2018 рр. Всього були задіяні 96 пацієнтів, які надали письмову згоду на участь у дослідженні, з них частка жінок склала 58 осіб (60,4%), чоловіків – 38 осіб (39,6%). Серед досліджуваної групи пацієнтів більшість хворіє на ЦД 2-го типу від 6 до 10 років – 34,4±6,8% осіб; від 1 до 5 років – 31,3% осіб; 11-15 років – 16,7% осіб; 16-20 років – 17,7% осіб. На третьому етапі проведено аналіз демографічних показників та стану здоров’я населення Сумської області та м. Суми за 2017–2020 роки. Вивчались розповсюдженість, первинна захворюваність та смертність серед дорослого населення, яке має ХНІЗ, зокрема ЦД 2-го типу. Визначено, що поширеність хвороб ендокринної системи у Сумському регіоні протягом досліджуваного періоду збільшилась на +554,9 на 100 тис. населення (у 2017 р. – 9709,4 на 100 тис. населення, а у 2020 році – 10847,9 на 100 тис. населення). При порівнянні регіонального показника із загальним по Україні (9083,1 на 100 тис. населення) встановлено, що у 2020 році він є вищим на 1764,8 на 100 тис. населення. Показник захворюваності на хвороби ендокринної системи у Сумському регіоні залишається приблизно на одному рівні: у 2017 році – 901,6, а в 2020 році – 899,3 на 100 тис. населення (-2,3 на 100 тис. населення) та залишається вищим, ніж по Україні (811,8 на 100 тис. населення). Виявлена тенденція збільшення показника поширеності ЦД за досліджуваний період з 3404,5 на 100 тис. населення у 2017 році до 4182,9 на 100 тис. населення у 2020 році (+778,4 на 100 тис. населення), тобто на 23%. Поширеність ЦД у Сумському регіоні є вищою за середній показник по Україні (3624,8 на 100 тис. населення) на 558,1 на 100 тис. населення. Захворюваність на ЦД за 2020 рік становить 335,2 на 100 тис. населення, а за 2017 рік – 305,5 на 100 тис. населення (приріст показника +29,7 на 100 тис. населення, на 9,8%) та перевищує рівень захворюваності по Україні (294,7 на 100 тис. населення). Станом на 2020 рік під динамічним спостереженням у ЛПЗ Сумського регіону всього знаходиться 35145 дорослого населення з ЦД, з яких 33041 пацієнтів (94% осіб) з ЦД 2-го типу, а 2104 пацієнтів з ЦД 1-го типу. У ЛПЗ м. Суми знаходиться 8466 осіб з діабетом під спостереженням. Четвертий етап передбачав проведення медико-соціологічного дослідження серед хворих на ЦД 2-го типу, які знаходяться під динамічним спостереженням в закладах ПМСД м. Суми, для вивчення ЯМД, факторів ризику розвитку захворювання та його ускладнень, а також відношення пацієнтів до свого здоров’я, виконання призначень лікуючого лікаря. Дослідження проводилося протягом серпня-листопада 2018 р. Форма дослідження – опитування за допомогою розробленої закритої анкети для медико-соціологічного дослідження – «Оцінка якості медичної допомоги пацієнтами з ЦД 2-го типу». Анкети були прорецензовані та затверджені Вченою радою Навчально-наукового медичного інституту СумДУ. Готові анкети кодувалися, перевірялися на правильність заповнення. Неправильно заповнені анкети виключені з аналізу. Використовуючи функції Google Forms та програми Microsoft Excel 2010 для Windows здійснено обробку та статистичний аналіз отриманих даних. Встановлено, що на момент опитування 52,1±3,60% осіб мали глікемію натще ≥7,8 ммоль/л, а рівень постпрандіальної глікемії у 59,4 ±3,61% осіб був > 10 ммоль/л. Питома вага пацієнтів з цільовим рівнем HbA1с (<7%) становила лише 10,4±3,12% осіб. Рівень HbA1с в межах >7 % - <8 % мали 18,8±3,98% осіб. Незадовільний рівень контролю діабету (HbA1с >8 %) виявлено у 42,7±5,05% осіб, а серед 28,1±4,59% пацієнті не можливо було оцінити ступінь досягнення глікемічного контролю, бо протягом року вони не тестувались на HbA1с. Кожен респондент має два та більше модифікованих факторів ризику, що впливають на перебіг захворювання та здоров’я в цілому: на момент опитування 45,8±3,58% осіб мали АТ у межах 140/90-159/99 мм.рт.ст (АГ 1 ступеня), ще 15,6±2,55% осіб мали АТ у межах 160/100-179/109 мм.рт.ст. (АГ 2 ступеня), а 38,5±3,56% осіб мали високий нормальний АТ (130/85-139/89 мм.рт.ст); у 66,7±3,40% пацієнтів відмічається ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2 ); лише 17,7±5,38% пацієнтів дотримуються дієти та режиму харчування, а 15,6±2,58% пацієнтів мають шкідливі звички (куріння). Виявлено, що 32,3±7,19% респондентів протягом року викликали машину екстреної медичної допомоги, при цьому 12,5±3,49% осіб робили виклики 2-3 рази на рік. Встановлено, що 58,3±7,12% опитаних лікувались стаціонарно, з яких 14,6±5,09% осіб були госпіталізовані з приводу ЦД та його ускладнень більше двох разів на рік. Не дивлячись на те, що 83,3±3,04% респондентів частково або повністю отримують лікування за Урядовою програмою «Доступні ліки», 20,8±2,93% осіб вказали на нерегулярний прийом ліків. Причиною нерегулярного прийому респонденти вказують, що забувають чи не вистачає коштів на придбання медикаментів. На п’ятому етапі дослідження обґрунтовано та розроблено автоматизовану ІКС для оптимізації якості медичної допомоги пацієнтам із ЦД 2-го типу, яка являє собою сукупність сучасних організаційних і технічних засобів для збереження та обробки інформації, що дозволяють вести двостороннє динамічне спостереження за пацієнтом та автоматично оперативно доставляти інформацію значному колу пацієнтів. Важливою особливістю ІКС є її профілактичний напрям: інформування, залучення пацієнтів до постійного самостійного моніторингу показників їх стану здоров’я, тобто застосування додаткових сучасних поведінкових механізмів, адже підсисистемою зворотного зв’язку та постійного нагадування пацієнтам створюються додаткові мотиви до покращення рівня контролю/самоконтролю глікемії, HbA1c та АТ, що сприятиме зниженню ризиків виникнення ускладнень захворювання На шостому етапі серед пацієнтів, які були задіяні в медикосоціологічному опитуванні на попередніх етапах виконання дослідження (96 осіб), здійснено впровадження ІКС «Дистанційний медичний сервіс в системі управління якістю медичної допомоги на рівні первинної ланки» (протягом липня-грудня 2019 р. в КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги №2»). На сьомому етапі дослідження за результатами повторного опитування пацієнтів проведений аналіз ефективності впровадження автоматизованої ІКС для оптимізації системи ЯМД пацієнтам із ЦД 2-го типу на рівні закладу ПМСД за медичними, соціальними та економічними індикаторами якості. Виявлено, що частка пацієнтів, які регулярно контролюють рівень АТ (один-два рази на день), збільшилась на +32,3% осіб, а рівень глікемії (раз на день або через день) – на +35,4%осіб, що свідчить про ефективність додаткового інформування та нагадування, які передбачені ІКС. Респонденти стали активніше відвідувати ЛЗП–СЛ з профілактичною метою. Питома вага пацієнтів, які відвідали свого лікаря два рази і більше протягом періоду, що аналізувався, збільшилась на +17,7%. Всі вони стали більш мотивованіші до контролю HbA1c та протягом періоду впровадження ІКС один-два рази пройшли обстеження на HbA1c: 42,7±5,05% осіб – обстежені були двічі, тобто раз на 3 місяці (приріст показника +33,4%), а 57,3±5,05% осіб – обстежені один раз на 5-6 місяців (приріст показника +35,4%). На момент повторного опитування на +25,0% збільшилась частка респондентів, які мають цільовий рівень АТ (≥140/90 мм.рт.ст.) та на +29,1% збільшилась частка респондентів, які мають задовільний рівень компенсації діабету (глікемія натще в межаж 4,4-6,7 ммоль/л). Питома вага пацієнтів з цільовим рівнем HbA1с (<7%) збільшилась на +19,8% осіб, а пацієнтів, у якиих рівень HbA1с знаходиться в межах >7 % - <8 % збільшилась на +26% осіб. Повторне опитування показало, що на +12,5% більше респондентів стали регулярно приймати ліки, призначені лікарем, на +28,1% більше осіб стали дотримуватись дієти та режиму харчування, +5,2% респондентів відмовились від шкідливих звичок (куріння). Після розрахунку економічної ефективності застосування ІКС показано, що за умови поширення даного механізму оптимізації системи ЯМД на рівні первинної ланки охорони здоров’я для всіх пацієнтів з ЦД 2-го типу, які перебувають під динамічним спостереженням у ЛПЗ м. Суми, прогнозована економія бюджетних коштів становитиме 5 172 297,1 грн. Отже доцільність та ефективність застосування ІКС для динамічного супроводження пацієнтів із ЦД 2-го типу, доведена її позитивним впливом на індикатори якості надання медичної допомоги, визначені в уніфікованих клінічних протоколах, що дозволяє її рекомендувати до подальшого впровадження в систему охорони здоров’я України.

The thesis is dedicated to the solution of an important scientific and practical task of health care - scientific justification for optimization of quality management system of medical care in patients with type 2 diabetes mellitus at the level of primary level in modern terms of reforming the health care system of Ukraine. Achieving the research aim required consistent resolution of number of tasks, determination of object and subject of the research, justification of place and terms of observation, development of a special comprehensive research program via systematic approach. The developed algorithm for conducting of thesis research involves several stages, each of which requires resolution of the tasks, using certain methods, while obtaining sufficient information to assess the state of the object and subject had been studied. At the first stage, a systematic and historical analysis of scientific sources, regarding the dynamics of prevalence, primary morbidity, mortality from HNVD and diabetes around the world and particularly in Ukraine, analysis of regulatory and legal effective documents in Ukraine on modern concepts, models and tools for managing the quality of medical care were carried out. During the search for effective ways to optimize system of managing the quality of medical care in patients with diabetes, an analytical review of domestic and foreign literature was conducted (170 sources, including 101 foreign sources were studied). The second stage involved problem setting, choosing research direction, forming the aim and goals, developing the program, justifying and defining general and sample population, methods, and number of observations to obtain representative data. During the research, the following methods were used: bibliosemantic, analytical, methos of synthesis and scientific abstraction; comparative and statistical analysis, logical generalization; sociological survey; information and analytical schemes projection; organizational experiment; presentation of results and explanation of the obtained facts (displacing connections between answers and questionnaire questions, assessment of the nature and direction of connections, dependence between data). Descriptive statistics methods and McNemar's non-parametric test were used to process statistical material for analysis of survey results in two related sample populations before and after development and implementation of ICS. To test the hypothesis the Chi-square statistic is calculated. To assess validity of the sample study results, the relative error (mp) was determined. Adults aged 18 to 70, residents of Sumy, suffering from diabetes and requesting medical help during 2016–2018, were included in the study. A total of 96 patients who gave written consent to participate in the study were involved, in whom proportion of women was 58 (60.4%), men – 38 (39.6%). In patients who took part in the study, the majority is living with type 2 diabetes for 6 to 10 years, which equals 34.4%; 31.3% of people was suffering the disease 1 to 5 years; 16.7% - 11-15 years; 17.7% - 16-20 years. At the third stage, an analysis of demographic indicators and state of health of the population of Sumy region and the city of Sumy for 2017–2020 period was carried out. Prevalence, primary morbidity, and mortality in adult population with HNVD, particularly type 2 diabetes mellitus. It was determined that the prevalence of diseases of the endocrine system in the Sumy region has increased by +554.9 per 100,000 adult population during the study period (in 2017 – 9,709.4 per 100,000 adult population, in 2020 – 10,847.9 per 100,000 adult population). When comparing the regional index with the general Ukrainian result (9,083.1 per 100,000 adult population), it was established that in 2020 first was higher by 1,764.8 per 100,000 adult population. The incidence rate of endocrine system diseases in the Sumy region remains about at the same level: in 2017 – 901.6, and in 2020 – 899.3 per 100 thousand adult population (-2.3 per 100 thousand adult population) and remains higher than generally in Ukraine (811.8 per 100,000 adult population). The trend of increasing prevalence of diabetes from 3,404.5 per 100,000 adult population in 2017 to 4,182.9 per 100,000 in 2020 (+778.4 per 100,000 adult population), i.e. at 23% during the studied period was found. The prevalence of DM in the Sumy region is higher than the average index in Ukraine (3624.8 per 100 thousand) by 558.1 per 100 thousand. The incidence of diabetes in 2020 is 335.2 per 100,000 adult population; while in 2017 it equaled 305.5 per 100,000 adult population (an increase of +29.7 per 100,000 adult population, by 9.8%) and exceeds incidence rate in Ukraine (294.7 per 100,000 adult population). As of 2020, there are a total of 35,145 adults with diabetes under dynamic observation in Sumy Region Health Care facilities, among whom 33 041 patients (94%) have type 2 diabetes, and 2 104 patients have type 1 diabetes. There are 8 466 people with diabetes under observation in the Sumy hospital. The fourth stage involved conducting a medico-sociological study in patients with type 2 diabetes mellitus, who are under dynamic observation in primary care institutions in Sumy, to study the quality of medical care, risk factors for disease development and its complications, as well as attitude of patients to their health, fulfillment of appointments of the attending physician. The research was conducted in August-November 2018. The research form was presented as a survey, using a closed questionnaire form developed for medical and sociological study – “Assessment of medical care quality by patients with type 2 diabetes”. The questionnaires were reviewed and approved by the Academic Council of the Medical Institute, Sumy State University. Ready-made questionnaires were coded and checked for correct filling. Incorrectly filled questionnaires were excluded from the sample. With functions of Google Forms and Windows Microsoft Excel 2010 program, processing and statistical analysis of the received data was carried out. It was found that at the time of the survey, 52.1±3.60% of people had fasting blood glucose level ≥7.8 mmol/l, and the level of postprandial blood glucose in 59.4 ±3.61% of people was > 10 mmol/l. The specific gravity of patients with the target level of HbA1c (<7%) was only 10.4±3.12% of people. 18.8±3.98% of people had HbA1c level in the range of >7% - <8%. Unsatisfactory level of diabetes control (HbA1c >8%) was found in 42.7±5.05% of patients, and in 28.1±4.59% of patients it was not possible to assess the degree of glycemic control, as they were not tested for HbA1c throughout the year . Each respondent has two or more modified risk factors that affect the course of the disease and general health state: at the time of the survey conduction, 45.8±3.58% of people had blood pressure in the range of 140/90-159/99 mmHg (high blood pressure of the 1st degree), another 15.6±2.55% had blood pressure within the range of 160/100-179/109 mmHg. (high blood pressure of the 2nd degree); and 38.5±3.56% of patients had high normal blood pressure (130/85-139/89 mmHg). 66.7±3.40% of patients were obese (BMI ≥30 kg/m2); only 17.7±5.38% of patients adhere to healthy diet and nutrition, and 15.6±2.58% of patients had bad habits (smoking). It was found that 32.3±7.19% of respondents used to call an emergency medical service during the year, meanwhile 12.5±3.49% called the service 2-3 times a year. It was established that 58.3±7.12% of the respondents were treated in an inpatient setting, in whom 14.6±5.09% were hospitalized for diabetes and its complications more than twice per year. Despite the fact that 83.3±3.04% of respondents partially or fully received treatment under the Government Program “Affordable Medicine”, 20.8±2.93% of people mentioned irregular medication. Respondents indicate that the reason for irregular medication is forgetting or lack of funds to purchase medicines. At the fifth stage of the research, an automated ICS was justified and developed to optimize the quality of medical care in patients with type 2 diabetes mellitus. The system is presented as a set of modern organizational and technical means for storing and processing information, that enable two-way dynamic monitoring of the patient and automatic immediate delivering of information to a large number of patients. An important feature of ICS is its preventive orientation: informing, involving patients in constant independent monitoring of their health indicators, that is, using of additional modern behavioral mechanisms. The subsystem of feedback and constant reminders to patients creates additional motives to improve level of control/selfcontrol of glycemia, HbA1c and blood pressure levels, which will contribute to reducing the risk of complications. At the sixth stage, among the patients who were involved in the medical and sociological survey at the previous stages of the research (96 people), the information and communication system “Remote medical service in the system of managing the quality of medical care at the primary level” was implemented (JulyDecember 2019, Communal Non-profit Enterprise “Center of Primary Health Care No. 2”). At the seventh stage of the study, based on the results of a repeated survey in patients and an analysis of the effectiveness of the proposed ICS implementation (to optimize the QHC system for patients with type 2 diabetes mellitus at the level of primary care) was carried out according to medical, social and economic quality indicators. It was found that the percentage of patients who regularly monitor their blood pressure (once or twice a day) increased by +32.3% of people, and that, who control level of glycemia (once a day or every other day) increased by +35.4%, which testifies to the effectiveness of additional informing and reminders, provided for by ICS. Respondents began to visit GPs or family physicians more often for prophylaxis. The specific gravity of patients, who visited their doctor twice or more times during the analyzed period, increased by +17.7%. All of them became more motivated to control HbA1c and during the period of ICS implementation, they underwent HbA1c examination once or twice: 42.7±5.05% of people were examined twice, i.e. once every 3 months (+33.4% increasing), and 57.3±5.05% of people were examined once every 5-6 months (increasing for +35.4%). At the time of the second survey, the percentage of respondents with a target blood pressure level (≥140/90 mmHg) increased by +25.0% and proportion of respondents with a satisfactory level of diabetes compensation (glycemia at fasting in the range of 4.4-6.7 mmol/l) increased by +29.1%. The specific gravity of patients with a target level of HbA1c (<7%) increased by +19.8%, and patients with an HbA1c level of >7% - <8% increased by +26% of people. The repeated survey showed that +12.5% more respondents began to take prescribed medication regularly, +28.1% more people began to follow a healthy diet and nutrition regime, +5.2% of respondents gave up bad habits (smoking). After calculating the economic efficiency of ICS implementation, it was found that, if the mechanism of optimization of the QHC system is spread at the level of primary health care for all patients with type 2 diabetes mellitus, who are under dynamic observation in the Sumy hospital, budget savings are predicted within sum of 5,172,297.1 UAH. Therefore, the relevance and effectiveness of ICS for the dynamic monitoring of patients with chronic non-infectious diseases, namely type 2 diabetes mellitus, is proven by its positive effect on indicators of the quality of medical care, provided in the unified clinical protocols, which allows it to be recommended for further implementation in whole-Ukrainian health care system.