Особливості сімейного туберкульозу в умовах Сумської області

Abstract

Туберкульозна інфекція за даними численних наукових досліджень існувала тисячі років. Це підтверджується археологічними дослідженнями, які виявляють елементи туберкульозної гранулеми у артефактах археологічних розкопок та мікобактерії туберкульозу у гробницях Єгипетських фараонів. До відкриття мікобактерій туберкульозу Р. Кохом у 1882 році за інфекційне походження захворювання здогадувались, за що свідчать індуські писемні пам’ятки Веди, у яких, зокрема, повідомлялося про заборону вступати у сімейні відносини з особами, у яких виявлені ознаки захворювання, подібного до туберкульозу. З огляду на це лікувати таке захворювання було надзвичайно тяжко. Після відкриття Р. Коха до лікування почали долучати протимікробні засоби. Тривалий час здавалося, що інфекція може бути поборена. Проте з кінця 80-х років минулого століття зафіксовано ріст захворюваності на туберкульоз легень і позалегеневий туберкульоз у країнах усіх континентів, особливо у країнах, що розвиваються. На превеликий жаль поміж цих країн опинилася і наша держава. Найбільший рівень захворюваності було зафіксовано у південно-східних регіонах Малої Азії та на Африканському континенті. ВООЗ вимушена була проголосити туберкульоз глобальною проблемою світового масштабу і зафіксувати епідемію цієї хвороби. Особливостями епідеміологічної ситуації з туберкульозу в Україні є збільшення захворюваності на поширені форми інфекції, ріст резистентності мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів, значні міграційні процеси співвітчизників і закордонних громадян. Окрім первинної стійкості мікобактерій, яка знаходиться на рівні 30–35 %, поширюється тенденція до розвитку вторинної резистентності, за типом мультирезистентності, яка спостерігається на тлі антибактеріальної терапії після 5–6 місяців лікування у 45–65 % хворих. За цим показником Україна «займає» перше місце в Європі і входить до 5 таких країн у світі. Особливо потрібно зазначити, що ефективність лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз не досягає 60 %, а в Україні вона не перевершує 40–45 %. За рекомендаціями ВООЗ з метою призупинення подальшої інтенсифікації резистентності такі хворі за Протоколом МОЗ мусять переводитися і переводяться на паліативне лікування, яке має проводитися в амбулаторних умовах. Оскільки такі хворі у більшості випадків не є соціально відповідальними, вони ведуть життя за своїми «уподобаннями», без обмежень переміщуючись на тій чи іншій території (магазини, суспільний транспорт і т. ін.), що збільшує для суспільства небезпеку інфікуватися як первинно, так і вторинно та ще й масивно і, що особливо бентежить, інфікування резистентними штамами мікроорганізмів. Найбільш турбує перебування таких хворих у сімейних умовах, де відбувається більш тісний контакт з членами сім’ї і відповідними наслідками. У світі щороку у віці до 15 років хворіє 1,1 млн. дітей. Не можна спокійно сприймати той факт, що більше 225 тис. цих дітей помирає (Л. В. Веселовський, 2018). В Україні і Сумській області в останні 5–10 років спостерігається ріст захворюваності дітей усіх вікових категорій. Де ж беруться ці хворі діти? Зрозуміло, що всі вони живуть у сім’ях, а у деяких з них мешкають хворі не лише на туберкульоз легень, чи інші форми, а й хворі на хіміорезистентний туберкульоз, тобто, де осередок туберкульозної інфекції перетворився у осередок сімейного туберкульозу. За даними обласного центру контролю і профілактики хвороб у Сумській області лідируючу позицію по захворюваності у 2022 році посідає Шосткинський район з показником 50,08 випадків на 100 тисяч населення. На другому місці знаходиться Роменський район з показником 46,75 на 100 тисяч населення. Але до цього мусимо додати, що з області емігрувала значна кількість населення, а для інших умов – умов для обстеження просто не залишилося. Тим не менше питання протидії туберкульозу залишається одним із декларованих державою пріоритетних напрямків політики у сфері охорони здоров’я і соціального розвитку та предметом міжнародних зобов’язань. Уряд запропонував Концепцію Загальнодержавної цільової програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2018–2021 роки. Значних результатів від даної програми поки що не видно. Більше того, збільшення захворюваності дітей протягом останніх років є найбільш виразним показником епідемічного неблагополуччя стосовно тягаря туберкульозу в нашій країні. З огляду на це наше дисертаційне дослідження присвячене вивченню особливостей діагностики і ефективності лікування саме цієї форми туберкульозу, що може вплинути на всі ланцюги епідемічного процесу при туберкульозі, детально вивчені нашим епідеміологом-співвітчизником Л. Громашевським. Провідними ланцюгами в епідемічному процесі переважають джерело туберкульозу, яким залишається хворий на сухоти, хоча можуть бути і деякі домашні тварини. Другою ланкою цього процесу залишаються шляхи передачі інфекції, які в умовах домашнього осередку туберкульозу грають надважливу роль, особливо в разі наявності збудників мультирезистентного типу. Постійне морально-психологічне навантаження та економічні негаразди значно послаблюють імунний статус контактерів і робить їх сприйнятливими до пошесних інфекцій взагалі, а до туберкульозу – зокрема. Особливості діагностики туберкульозу сімейного типу нами висвітлені попередньо. Тож дана праця переважно зосереджує увагу на ефективності лікування сімейного туберкульозу. У процесі дослідження ми вивчили дві групи хворих, які відносилися до цієї форми туберкульозу: – група порівняння – це хворі, які виявлені першими за даною адресою і стали джерелом туберкульозу, «заснувавши» таким чином осередок туберкульозу, який ми вважаємо за доцільне іменувати «осередком сімейного туберкульозу»; – основна група складалася з осіб, які мешкали сумісно з хворою особою (джерелом туберкульозної інфекції), – і виявилися контактерами. Оскільки у глобальному вимірі туберкульоз залишається основною причиною смертності дорослого населення поміж усіх інфекційних захворювань разом узятих, актуальність вивчення особливостей саме сімейного туберкульозу є незаперечною. Метою дослідження було встановити особливості і ефективність діагностичного процесу джерел туберкульозу та контактерів, порівнявши їх тривалість, яка, на нашу думку, може суттєво вплинути на початок лікування та дослідити ефективність лікування цієї групи хворих з наступними рекомендаціями щодо профілактичного впливу на певні ланки епідемічного процесу, поміж яких особливості лікування хворих – джерел туберкульозу та особливості лікування контактерів, разом з тим угодити відношення до хірургічних методів лікування та термінів їх застосування. Встановлено, що джерела інфекції при сімейному туберкульозі у 42,6 % хворих були носіями мультирезистентних мікобактерії туберкульозу, а контактери мали такі збудники у 39,4 % (p = 0,074). Отже, різниця у частоті таких збудників не є достовірною, що може свідчити за їхнє тотожне походження. За рекомендаціями ВООЗ лікування таких хворих повинно розпочинатися негайно. Нами встановлено, що туберкульозний процес верифікувався між осіб – джерел туберкульозу головним чином (73,3 %) після 20 днів обстеження, а у контактерів (84,6 %) – до 10 днів. Звідси у значній мірі і різниця в ефективності лікування (абацилювання, залишкові зміни, рецидиви, летальність, соціальна реабілітація). З метою зменшення тягаря туберкульозу в нашій країні діють 5 законів України, 3 розпорядження Кабінету міністрів, 23 Накази Міністерства охорони здоров’я України, та 44 Міжнародні рекомендації щодо профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз, але темпи зменшення захворюваності і хворобливості бажають кращого, що підтверджується даними ВООЗ, за якими у нашій країні недовиявляється щорічно біля 25 % нових хворих, а вони, окрім усього іншого (низька ефективність лікування, недостатня економічна забезпеченість населення, війна з російським окупантом) поповнюють базу джерел туберкульозної інфекції. Особлива роль у цьому ланцюгу епідемічного процесу, на нашу думку, належить сімейному туберкульозу. Вивченню деякої частки причин такого положення присвячене виконане нами дослідження.

The tuberculosis infection, according to numerous scientific studies, has existed for thousands of years. This is confirmed by archaeological studies that reveal elements of tuberculosis granuloma in the artifacts of archaeological excavations and mycobacterium tuberculosis in the tombs of Egyptian pharaohs. Before the discovery of mycobacterium tuberculosis by R. Koch in 1882, the infectious origin of the disease was assumed, as evidenced by the Hindu written monuments of the Vedas, which, in particular, reported the prohibition of entering into family relations with individuals who showed signs of a disease similar to tuberculosis. Considering this, it was extremely difficult to treat such a disease. After R. Koch's discovery, antimicrobial agents began to be added to the treatment. For a long time it seemed that the infection could be overcome. However, since the end of the 80s of the last century, an increase in the incidence of pulmonary tuberculosis and extrapulmonary tuberculosis has been recorded in countries of all continents, especially in developing countries. Unfortunately, our state was among these countries. The highest incidence rate was recorded in the south-eastern regions of Asia Minor (Anatolia) and on the African continent. The WHO was forced to declare tuberculosis a global problem and record an epidemic of this disease. Features of the epidemiological situation with tuberculosis in Ukraine are an increase in the incidence of common forms of infection, the growth of resistance of mycobacterium tuberculosis to antibacterial medication, significant migration processes of compatriots and foreign citizens. In addition to the primary resistance of mycobacteria, which is at the level of 30–35 %, there is a tendency to develop secondary resistance, which is observed against the background of antibacterial therapy after 5–6 months of treatment in 45–65 % of patients. According to this indicator, Ukraine takes the first place in Europe and is among the 5 such countries in the world. It should be especially noted that the effectiveness of treatment of patients with multidrug-resistant tuberculosis does not reach 60 %, and in Ukraine it does not exceed 40–45 %. According to the recommendations of the WHO, in order to stop the further intensification of resistance, such patients should be transferred and are transferred to palliative treatment, which should take place in outpatient settings, according to the Protocol of the Ministry of Health. Since such patients in most cases are not socially responsible, they lead life according to their «preferences», moving without restrictions in one or another territory (shops, public transport, etc.), which increases the danger for society of becoming infected with the primary, secondary and even massive infection, and, which is especially disturbing, the infection with resistant strains of microorganisms. The most disturbing is the stay of such patients in family settings, where there is closer contact with family members and the corresponding consequences. Every year, 1,1 million children under the age of 15 get infected in the world. The fact that more than 225 000 children of this category die can not be taken lightly (L. V. Veselovskyi, 2018). In Ukraine and the Sumy region, in the last 5–10 years, there has been an increase in the incidence of children of all age categories. Where do these sick children come from? It is clear that they all live in families, some members of which may be infected with not only pulmonary tuberculosis, or other forms, but also with chemoresistant tuberculosis, that is, where the center of tuberculosis infection has turned into a center of domestic tuberculosis. According to the regional center for disease control and prevention in the Sumy region, the leading position in terms of morbidity in 2022 will be occupied by Shostka district with an indicator of 50,08 cases per 100 000 population. In second place is Romny district with an indicator of 46,75 per 100 000 population. But it must be added that a significant amount of the population emigrated from the region, and in terms of others - there are simply no conditions left for the survey. Nevertheless, the issue of combating tuberculosis remains one of the state declared priority areas of policy in the field of health care and social development and a subject of international obligations. The Government has proposed the Concept of the National Targeted Program to Combat Tuberculosis for 2018–2021. Significant results from this program are not yet visible. Moreover, the increase in the incidence of children in recent years is the most expressive indicator of the epidemic disadvantage in relation to the burden of tuberculosis in our country. In view of this, our thesis paper is devoted to the investigation of the peculiarities of the diagnosis and the effectiveness of the treatment of this particular form of tuberculosis, which can affect all the chains of the epidemic process in tuberculosis, which were studied in detail by our compatriot epidemiologist L. Gromashevsky. The leading chains in the epidemic process are dominated by the source of tuberculosis, which remains the tuberculosis patient, although some domestic animals may also be considered. The second link of this process remains the ways of transmission of the infection, which play a crucial role in case of a domestic center of tuberculosis, especially in the presence of pathogens of the multiresistant type. Constant moral and psychological stress and economic troubles significantly weaken the immune status of contacts and make them susceptible to common infections in general, and to tuberculosis in particular. The peculiarities of diagnosis of domestic tuberculosis have been previously covered by us. Therefore, this work fully focuses on the effectiveness of the domestic tuberculosis treatment. In the course of the research, we studied two groups of patients who belonged to domestic tuberculosis: – the comparison group – the patients who were found first at the given address and became the source of tuberculosis, thereby «founding» a tuberculosis center, which we consider appropriate to call a «domestic tuberculosis center»; – the main group consisted of people who lived together with an ill person (the source of tuberculosis infection) – and turned out to be contacts. Since, globally, tuberculosis, among all infectious diseases combined, remains the main cause of death among the adult population, the relevance of studying the characteristics of domestic tuberculosis is undeniable. The purpose of the study was to establish the features and effectiveness of the diagnostic process of tuberculosis sources and contacts, comparing their duration, which, in our opinion, can significantly affect the start of treatment, and to investigate the effectiveness of treatment of this group of patients with the recommendations regarding the preventive effect on certain links of the epidemic process, among which are the features of treatment of patients – sources of tuberculosis and features of treatment of contacts, at the same time agree on the relationship to surgical methods of treatment and terms of their use. It was established that the sources of infection in family tuberculosis in 42,6 % of patients were carriers of multiresistant tuberculosis mycobacteria, and contacts had such pathogens in 39,4 % ((p = 0,074). Therefore, the difference in the frequency of such pathogens is not reliable, which may indicate their identical origin. According to WHO recommendations, the treatment of such patients should be started immediately. We established that the tubercular process was verified among persons – sources of tuberculosis mainly (73,3 %) after 20 days of examination, and among contacts (84,6 %) – up to 10 days. Hence the difference in the effectiveness of treatment (abacilation, residual changes, relapses, lethality, social rehabilitation). In order to reduce the burden of tuberculosis in our country, there are 5 laws of Ukraine, 3 orders of the Cabinet of Ministers, 23 Orders of the Ministry of Health of Ukraine, and 44 International recommendations on the prevention, diagnosis and treatment of patients with tuberculosis, but the rates of reduction of morbidity leave much to be desired, which is confirmed by WHO data, according to which about 25 % of new patients are not detected annually in our country, and they, among other things (low treatment efficiency, insufficient economic security of the population, war with the Russian occupier), replenish the base of sources of tuberculosis infection. A special role in this chain of the epidemic process, in our opinion, belongs to family tuberculosis. Our study is devoted to the investigation of some reasons for this situation.