Варіабельність артеріального тиску у хворих з ішемічним інсультом та супутнім синдромом обструктивного апное уві сні

Abstract

Вступ. Церебральний інсульт є значною медико-соціальною проблемою сьогодення, залишається другою провідною причиною смертності у світі та є домінуючою причиною стійкої втрати працездатності та інвалідності. Серед багатьох чинників негативного впливу на розвиток та перебіг інсульту все більше уваги надають порушенням дихання уві сні – синдрому обструктивного апное уві сні (СОАС), який спричинює нічну гіпоксемію, гіперкапнію, артеріальну дистонію, фрагментацію сну тощо. Системна гіпоксемія, яка викликана СОАС, обумовлює зниження доставки кисню до тканин, спричинює вторинний негативний вплив на уражений ішемією мозок, тим самим погіршує перебіг та результати лікування інсульту. Вищезазначені патологічні зміни розглядаються як сприятливе тло для настання інсульту. Все більшу увагу науковців привертає вивчення не лише динаміки змін абсолютних значень артеріального тиску (АТ), а передусім його варіабельності. Середні значення коефіцієнта варіації АТ можуть відрізнятися в залежності від віку, статі, країни проживання, методики вимірювання, супутньої патології та стратегій лікування хворих. Підтримання стабільних значень АТ у хворих з ішемічним інсультом та супутнім СОАС доцільноне лише завдяки медикаментозній корекції, а і шляхом усунення нічних розладів дихання. З огляду на це, застосування респіраторної підтримки, передусім постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР), за даними ряду дослідників цієї проблеми, потенційно здатне ліквідувати негативні тригерні чинники гемодинамічної нестабільності. Динаміка змін АТ і особливо його варіабельність у хворих з ішемічним інсультом та супутнім СОАС на тлі застосування СРАР-терапії є недостатньо вивченою, а наявні дані – суперечливі, що обумовлює значний науковий інтерес до цієї проблеми та обґрунтовує актуальність подальшого наукового пошуку в цьому напрямку. Мета. Оцінити вплив неінвазивної СРАР-підтримки на показники артеріального тиску та його варіабельність при лікуванні хворих з ішемічним інсультом та супутнім синдромом обструктивного апное уві сні. Матеріали і методи. Для участі у дослідженні були відібрані хворі з легким (1–5 балів) та середньої (6–13 балів) тяжкості інсультом в кількості 60 осіб. Критерії включення в дослідження: підписана інформована згода хворого, верифікований ішемічний інсульт тяжкістю 1–13 балів за шкалою NIHSS, хропіння, полісомнографічно підтверджений синдром обструктивного апное уві сні (СОАС) з апное/гіпопноe індексом (AHI) >15/год. Критерії виключення: цукровий діабет, бульбарний синдром, сопор, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, риносинусопатія, наявність ознак респіраторної інфекції, прогнозована потреба в механічній вентиляції, трахеостомії, наявність назогастрального зонда. Пацієнти були розподілені у дві групи: І група (контрольна, n=30) – хворі з СОАС, яким показана респіраторна підтримка, але які з різних причин не бажали застосовувати запропонований метод терапії: їм продовжували лікування та реабілітацію за традиційною схемою згідно положень уніфікованого клінічного протоколу. Для хворих, які увійшли у ІІ групу (дослідна, n=30) – з СОАС, застосовували традиційну схему лікування і реабілітації та додатково СРАР-терапію під час нічного сну. Для оцінки впливу двох стратегій лікування на рівень АТ та його варіабельність проводили добове моніторування за допомогою пристрою «ABPM-50» (Contec, Китай) на 2 добу з моменту поступлення (початкові значення) та наприкінці 7 доби лікування. Для статистичного аналізу обрали середні добові значення систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) артеріального тиску та коефіцієнт варіації (CV) впродовж доби. Статистичний аналіз отриманих даних проводився за допомогою ліцензійної комп’ютерної програми STATISTICA12 (StatSoftInc., USA). Результати дослідження. На початковому етапі середні значення САТ у хворих І групи складали 157.96±15.84 мм рт. ст., а діастолічного – 90.63±13.03 мм рт. ст. та відповідно 161.23±11.32 мм рт. ст. і 94.46±12.93 мм рт. ст. у хворих ІІ групи. На 7 добу спостереження, під впливом стандартного лікування у хворих І групи змін як середнього систолічного так і діастолічного тиску не відзначено, натомість у хворих ІІ групи під впливом застосування СРАР-терапії впродовж 7 ночей, зафіксовано зниження середнього САТ на 7,3% і середнього ДАТ на 12% порівняно з початковими значеннями. Коефіцієнт варіації САТ складав 17.88±2.98%, а діастолічного – 13.93±2.84% у хворих І групи і 18.37±3.77% та 14.58±2.78% відповідно у хворих ІІ групи. Через 7 діб лікування коефіцієнти варіабельності у групах порівняння зменшилися в бік нормальних значень. Зокрема, у хворих І групи CVСАТ зменшився на 14,8% (р<0,004), а діастолічного на 24,9% (р<0,0001) порівняно з початковими показниками. В цей час, у хворих ІІ групи, яким стандартне лікування доповнювали СРАР-терапією, CVСАТ зменшився на 42,2% (р<0,00001), а діастолічного на 40,7% (р<0,00001), порівняно з вихідним рівнем і обидва показники ввійшли в межі фізіологічних коливань. Порівнюючи СV САТ наприкінці 7 доби лікування між групами, встановлено що вони відрізняються між собою у 1,4 рази (на 30,3%; p<0,00001), а CVДАТ відповідно у 1,2 рази (17,4%; p=0,002). Висновок.1. Рутинний моніторинг показників АТ має недостатню клінічну інформативність, особливо у пацієнтів з ішемічним інсультом та супутнім СОАСі потребує доповнення. 2. Варіативні показники АТ, передусім – коефіцієнти варіації систолічного та діастолічного тиску при добовому моніторуванні суттєво доповнюють уяву про гемодинамічний статус пацієнта, слугують підставою для зміни терапевтичних впливів і є методом об’єктивної оцінки їх ефективності. 3. У хворих з ішемічним інсультом на тлі СОАС виявлено початкову високу варіабельність АТ на рівні 18%. При стандартному підході до лікування і реабілітації хворих варіабельність САТ і ДАТ статистично вірогідно знижується відповідно на 14,8% та 24,9%. При застосуванні СРАР-терапії для корекції проявів СОАС, варіабельність САТ і ДАТ знизилася від початкових значень на 42,2% і 40,7% відповідно і наблизилась до межі фізіологічних коливань. 4. Застосування СРАР-терапії в комплексі лікування хворих з ішемічним інсультом і супутнім СОАС дозволяє ліквідувати не лише обструктивні події та респіраторні розлади, а і нормалізувати первинно підвищену варіабельність АТ – незалежного чинника ризику повторного інсульту.

Introduction. Cerebral stroke is a significant medical-social problem today, which remains the second leading cause of death in the world and is the dominant cause of permanent incapacity for work and disability. Among the many factors that have a negative impact on the development and course of a stroke, more and more attention is paid to breathing disorders during sleep–obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), which causes nocturnal hypoxemia, hypercapnia, arterial dystonia, sleep fragmentation, etc. Systemic hypoxemia, caused by OSAS, reduces oxygen delivery to tissues, causing a secondary negative effect on the ischemia-affected brain, thereby worsening the course and results of stroke treatment. The above pathological changes are regarded as afavorable background for a stroke. The study of arterial pressure (AP) absolute values, as well as its variability, attracts an increasing attention of scientists. Average values of the AP variation coefficient may differ depending on age, gender, country of residence, measurement method, concomitant pathology, and medication. Maintaining stable values of AP in patients with ischemic stroke and concomitant OSAS is advisable not only by drug correction but also by eliminating night breathing disorders. The application of various strategies of non-invasive respiratory support, primarily continuous positive airway pressure (CPAP), according to a number of researchers, is potentially able to eliminate negative trigger factors of hemodynamic instability; this causes significant scientific interest in this problem and justifies the relevance of further scientific research in this regard. Objective: To assess the effect of non-invasive CPAP support on the arterial pressure indices and its variability in the treatment of patients with ischemic stroke and the concomitant syndrome of obstructive sleep apnea. Materials and methods. 60 patients with mild (1–5 points) and moderate (6–13 points) stroke severity were selected for further participation in the study. Criteria for inclusion into the study were: signed informed consent, verified ischemic stroke with the severity of 1–13 points according to the NIHSS scale, snoring, polysomomnographically confirmed obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with an apnea/hypopnea index (AHI) >15/hour. Exclusion criteria were diabetes mellitus, bulbar syndrome, sopor, bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, rhinosinusopathy, signs of respiratory infection, predicted necessity for mechanical ventilation, tracheostomy, and presence of a nasogastric tube. The patients were divided into two groups: group I (control one, n=30) – patients with OSAS who were offered respiratory support but who, for various reasons, did not want to use the offered method of treatment: they were given treatment and rehabilitation according to the traditional scheme of the unified clinical protocols. For patients included in group II (experimental one, n=30) with OSAS, a traditional treatment and rehabilitation scheme and additional CPAP during night sleep were used. To evaluate the effect of two treatment strategies on the blood pressure level and its variability, daily monitoring was performed using the “ABPM-50” device (Contec, China) during the 2nd day from the moment of admission into the hospital (initial values), and at the end of the 7th day of treatment. Average daily values of systolic (SAP) and diastolic (DAP) arterial pressure and coefficient of variation (CV) during the day were chosen for statistical analysis. Statistical analysis of the data obtained was performed using the licensed STATISTICA 12 program (StatSoft Inc., USA). Research results. At the initial stage, the average values of SAP in patients of group I were 157.96±15.84 mm Hg, and DAP –90.63±13.03 mm Hg, and in patients of group II–161.23±11.32 mm Hg and 94.46±12.93 mm Hg, respectively. During the 7th day of observation, under the influence of standard treatment, there were no changes in the average systolic and diastolic blood pressure in patients of group I; on the other hand, in the patients of group II, under the influence of CPAP therapy during 7 nights, a decrease was noted in the average SAP by7.3% and the average DAT by12% compared to the initial values. The coefficient of variation of SAP was 17.88±2.98%, and DAP – 13.93±2.84% in patients of the group I, and 18.37±3.77% and 14.58±2.78%, respectively, in the patients of the group II. After 7 days of treatment, the coefficients of variability in the comparison groups decreased towards normal values. In particular, in patients of CV group I, SAP decreased at 14.8% (p<0.004), and diastolic blood pressure decreased at 24.9% (p<0.0001) compared to the initial values. At this time, in patients of group II, whose standard treatment was supplemented with CPAP therapy, the CV of SAP decreased by 42.2% (p<0.00001) and DAP by 40.7% (p<0.00001) compared to the initial level and both indices were within the limits of physiological fluctuations. Comparing CV of SAP at the end of the 7th day of treatment between the groups, it was found that they differed 1.4-fold (by 30.3%; p<0.00001), and CV of DAT–1.2-fold, respectively (17.4%; p<0.00001; p=0.002). Conclusion.1. Routine monitoring of blood pressure indices has insufficient clinical informativeness, especially in patients with ischemic stroke and concomitant obstructive sleep apnea syndrome, and needs to be added to. 2. Variable indices of arterial pressure, first of all – coefficients of variation of systolic and diastolic blood pressure, during daily monitoring significantly supplement the patient’s hemodynamic status, serve as a basis for changing therapeutic effects and are a method of objective assessment of their effectiveness. 3. In patients with ischemic stroke against the background of OSAS, an initial high variability of arterial pressure at the level of 18% was found. At a standard approach to the treatment and rehabilitation of patients, the variability of SAP and DAP significantly decreased by 14.8% and 24.9%, respectively. When using CPAP to correct the manifestations of OSAS, the variability of SAP and DAP decreased from the initial values at 42.2% and 40.7%, respectively, and approached the limit of physiological fluctuations. 4. The use of CPAP in the complex treatment of patients with ischemic stroke and concomitant OSAS helps not only eliminate obstructive events and respiratory disorders but also normalize the initially increased variability of the AP – an independent risk factor for the repeated stroke.