Дисертації

В останні роки спостерігається безперервне збільшення частоти захворюваності на гострий панкреатит, особливо його тяжких форм, до яких відносяться деструктивні гнійні захворювання підшлункової залози (В.В. Ващук, В.П. Андрющенко, 2020). У структурі ургентних захворювань черевної порожнини на гострий панкреатит припадає 7–14 % (В. П. Андрющенко, 2010; О. І. Дронов, 2008). Патогенез захворювання дуже складний, що породжує різне ставлення до захворювання. У свою чергу саме патогенез спричиняє різноликий перебіг захворювання, що у значному масиві захворівших веде до різних проявів клінічної картини. Разом із цим зумовлює запізніле звернення хворих за медичною допомогою і, як наслідок, до розвитку ускладнень «місцевого» і загального характеру. Порушення мікроциркуляції у самій залозі, порушення реології за рахунок сладжоутворення і мікротромбування, вихід у перивазальний простір ферментів залози з протеолітичною, ліполітичною, глюколітичною та іншими властивостями веде до масивного ферментативного ушкодження власне залози та оточуючої паренхіми і супроводжується некрозом цих тканин, що «провокує» контамінацію цих зон мікроорганізмами, які у значній кількості містяться у суміжних органах (шлунок, кишківник). Контамінація зон некрозу відбувається у перші три тижні. За даними В.Ф. Саєнка (2001) частота інфікування зон панкреанекрозу знаходиться у межах 37–79 %. Подальший перебіг захворювання залежить від рівня імунітету та розвитку ускладнень, поміж яких абсцедування залози і суміжних просторів, розвиток сепсису та поліорганної недостатності, яка веде до незворотніх наслідків (Шалимов А.А., М.Є. Ничитайло, А.Н. Литвиненко, 2006). У 20–72 %, а за деякими авторами і у 85,7 % гнійні ускладнення закінчуються летально (І.І. Теслюк, 2013; В.В. Бойко, 2021). Інвалідизація при цьому фіксується у 15–30 % хворих. Оскільки інфекційні ускладнення залишаються провідними у динаміці гострого панкреатиту, більшість авторів вважають при лікування гострого панкреатиту доцільним призначення антибактеріальних засобів. Проте думки стосовно терміну їхнього застосування різняться. Так, до кінця минулого століття обов’язковим було призначення антибіотиків від самого початку захворювання. Але під цим розуміли «від госпіталізації хворих до стаціонару». Хоча з цього зрозуміло, що хворий міг бути госпіталізованим і у першу добу після маніфестації захворювання, і на кінець першого тижня від його проявів. Зрозуміло, що результати лікування у таких випадках можуть суттєво відрізнятися, оскільки відомо, що при збільшенні площі панкреанекрозу вірогідність інфікування значно зростає, а разом з нею – і наслідки лікування. Разом з тим доведено, що раннє призначення антибіотиків зменшувало частоту сепсиса при панкреанекрозі з 30,3 до 12,2 %, а частоту гнійних ускладнень – з 48,5 до 14,6 %, але частота летальності при цьому достовірно не знизилася. Те саме стосується й застосування оперативних втручань. Частота летальності після ранніх оперативних втручань суттєво не вплинула на перебіг запального процесу. Хворі після ранніх оперативних втручань все ж таки помирали від гнійних ускладнень, як і ті хворі, у яких «не спішили з оперативними втручаннями, а чекали можливих ускладнень …» Отже, наслідки раннього призначення антибіотиків як і відтермінованого за результатами лікування достовірно не відрізняються. Те ж саме спостерігали після ранніх оперативних втручань і після віддалених. У чому ж причина такого стану речей? І що потрібно зробити для поліпшення допомоги хворим на гострий панкреатит? На перший погляд, здається, подолати інфекцію. Але яким чином? А де була інфекція поки не було панкреанекрозу? А чому вона «перемістилася» з кишківника і шлунка в залозу й клітковину? На сьогодні резистентність мікрофлори до антибактеріальних препаратів продовжує наростати з нечуваною швидкістю. Особливо це стосується нозокоміальної інфекції, яка у більшості хворих буває резистентною до ряду антибіотиків. Перебування ж хворих чи постраждалих у стаціонарі понад 10 діб збільшує їхню мікробну контамінацію на 50 %. Яка ж причина такого стану речей і що потрібно зробити, аби виправити положення. Почнемо з кінця. Збільшити ефективність антибактеріальної терапії можна збільшивши дозу антибактеріального препарату, але цього не дозволяє зробити фармакопея. Інше: поєднати декілька антибактеріальних препаратів? – Тоді як визначитися з токсичними та алергійними проявами? Передбачити їх важко, а іще важче – ліквідувати як ускладнення. За нашою версією причина всіх невдач антибактеріальної терапії полягає у іншому. Безумовно, досягти належної концентрації антибіотика на тлі резистентності у зоні підшлункової залози (оскільки мова йде саме за панкреатит) практично неможливо, оскільки введений традиційним способом препарат «розподіляється» в усьому об’ємі крові, циркулююча маса якої у кожний момент сягає 3000–4000 см3 , довжина ж судинного русла перевершує 100 тис км, а кількість судин перевершує 100 млрд. Зрозуміло, що якась дещиця антибіотика «зачепиться» у потрібному нам місце, але не більше. Відомо, що кожна ділянка людського організму має свій «сектор захисту», у який входять лімфатичні судини сумісно з лімфатичними вузлами. Ось цей локо-регіональний комплекс веде постійне спостереження і боротьбу за гомеостазис «закріпленої за ним» зони чи органа. Вся лімфатична система між собою з’єднана і взаємоінтегрована, з огляду на що зміни у будь-якому секторі викликають зміни у клітинному і гуморальному імунітеті, а також у ферментативній системі, що ми проілюструємо даними, отриманими у експерименті і в клініці. Експериментальне дослідження проведене нами на зрілих самцях породи Шиншила, яким вводили локо-регіонально лімфотропним способом антибактеріальний препарати (цефтріаксон) та патогенетичні засоби на тлі лімфостимулюючих. Було доведено, що максимальна гальмуюча дія препарату накопичується у підшлунковій залозі, шлунку і печінці при його введенні паравертебрально у м'які тканини в зоні VІІІ–ІХ грудних хребців (практично на рівні кутів лопаток). Гальмуюча дія препарату через 1 год після введення була на рівні 70 % від дії чистого препарату, а через 2 год – його дія збільшувалася до 90 %. У той час як після традиційного внутрішньом’язового введення препарат у цих органах і у парапанкреатичній зоні (тканинах) у гальмівній дозі не виявлявся. Після внутрішньовенного введення у нашому попередньому дослідженні препарат виявлявся у хробакоподібному відростку у 70 % дозі до контролю, а вже через 2 год його кількість падала до субклінічної. За згодою хворих було проведено лікування гострого панкреатита у 83 хворих основної групи. Група порівняння склала 85 осіб достовірно кількісно не відрізняючись (р>0,05), що стало підставою для порівняння отриманих результатів. Шляхом УЗД було встановлено збільшення усіх відділів підшлункової залози у хворих основної групи і групи порівняння, що пояснюється її набряком. Проте під впливом лімфотропної терапії зменшення було настільки значним, що больовий синдром майже зникав до другої доби, тоді як у хворих групи порівняння він утримувався до 4–5 діб. Об’єм селезінки у хворих основної групи зменшився до розмірів близьких до контрольних, тоді як у групі порівняння зменшення було дуже незначним. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) у хворих основної групи зменшився майже до контрольного показника, а у хворих групи порівняння залишався більшим від контрольного у декілька разів. МОД ЛІІ та ГІІ у хворих основної групи зменшувався суттєво, тоді як у хворих групи порівняння – незначно. Загальна кількість лейкоцитів у хворих основної групи зменшилася на 7,2х109 /л, а хворих групи порівняння на 2,9х109 /л (р<0,001), що більше на користь ЛТТ у 2,5 разу. Зменшення ШЗЕ на 53,1 % і 71,1 % у першій і другій підгрупах основної групи порівняно з незначним зменшенням у групі порівняння (15,8 % і 14,3 %), відповідно у першій і другій підгрупах, що свідчить за превалюючий вплив ЛТТ на імунний статус хворих на гострий панкреатит. Рівень СД-3 і СД-4 зріс під впливом ЛТТ, а рівень СД-8 – зменшився. Вплив на ці показники у хворих групи порівняння був значно меншим і, відповідно, недостовірним. Подібний вплив ЛТТ відбувся і на ВЛГ. Зменшення кількості СРБ під впливом ЛТТ було більшим у 5,3 разу (р<0,001), а кількість амілази зменшилася до 60 %, тоді як під впливом стандартної антибактеріальної терапії – до 30 %. Поряд із впливом ЛТТ на імунні показники відбувалося зменшення об’єму ПЗ, до 8,0 мм – 10,0 мм і 7,8 мм (голівки, тіла і хвоста відповідно), тоді як вплив САТ був значно меншим. Саме зменшення цих розмірів залози і впливало на позитивний перебіг процесу (зменшення больового синдрому, ірадіація болей, меторизм) раніше й ефективніше ніж за САТ. Паралельно із цим відбулося зменшення об’єму селезінки під впливом ЛТТ від 457,5±273,3 см3 до нормального показника – 242,7±115 см3 (об’єм у волонтерів), а саме: відбулося зменшення на 214,8 см3, у той час як під впливом САТ зменшення цього органа було лише на 21,1 см3 , тобто, незначним. Залежно від часу госпіталізації нами зафіксована набрякова форма гострого панкреатиту у 44 (53,0 %) хворих основної групи і у 40 (47,1 %) хворих групи порівняння; дрібновогнищевий панкреанекроз у 32 (38,6 %) і 34 (40,0 %) хворих у основній групі і групі порівняння відповідно та у 7 (14,5 %) і 11 (12,9 %) хворих основної групи і групи порівняння. Одночасно із цим зафіксоване ускладнення за типом парапанкреатичного інфільтрату у 18 (21,7 %) і 19 (22,4 %) хворих основної групи і групи порівняння відповідно. Більш тяжкі форми захворювання спостерігалися у госпіталізованих після 24 доби маніфестації процесу. Прогресування процесу, яке виявилося показанням до оперативного втручання у хворих основної групи не було. Летальних наслідків також не було. Поміж хворих групи порівняння оперативне втручання виконане у 11 (12,9 %) з летальним наслідком у 2 (2,4 %). Без оперативного втручання померло теж 2 (2,4 %) хворих із цієї групи. Всього померло 4 (4,8 %) хворих групи порівняння. Отже, вплив ЛТ антибактеріальної терапії на перебіг запалення у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині, вплив на імунну систему та її органи, попередження прогресування та вплив на операційний і післяопераційний періоди є об’єктивними свідками позитивної альтернативності ЛТ антибактеріальної терапії до стандартної при лікуванні гострого панкреатиту.

Дисертації

Browse

Filters

Settings

Sort By

Results per page

Search Results