Вибір індивідуального методу хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, ускладнену перитонітом

Abstract

Встановлено, що у пацієнтів з хімічною фазою перитоніту пригнічення клітинного імунітету має тимчасовий характер: вже з 5-ї доби після операції спостерігається тенденція до відновлення кількості Т–лімфоцитів та їх проліферативної активності. Розвиток бактеріального перитоніту призводить до тривалого зменшення кількості CD3 та CD4 лімфоцитів, їх проліферативної здатності та зростання рівня ЦІК. У пацієнтів з перфорацією виразки та перитонітом спостерігаються виражені деструктивні зміни клітин шлунка і пілородуоденальної зони, собливо міоцитів шлунка та ультраструктури мікроциркуляторного русла. Визначені прогностичні фактори летальності, а також фактори віддаленого прогнозу після різних методик операцій. Розроблено індивідуальну лікувально-реабілітаційну тактику при перфорації виразки. Запропоновано оригінальні методики дуоденопластики та зашивання проривного отвору виразки, заходи щодо профілактики окремих післяопераційних ускладнень. При цитуванні документа, використовуйте посилання http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/3411

Диссертация посвящена индивидуализации лечебно-реабилитационной тактики у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой в зависимости от характера и распространенности перитонита. Изучены особенности иммунного статуса, изменения ультраструктуры клеток желудка и пилородуоденальной зоны у пациентов с перфоративной язвой и перитонитом. Клиническая часть включала анализ непосредственных результатов лечения 542 больных с перфоративной язвой. У 308 из них прослежены отдаленные результаты применения различных методик операций (ушивание перфоративного отверстия, иссечение язвы с ваготомией или без, резекция желудка) в сроки от 1года до 8 лет. Доказано, что у пациентов с химической фазой перитонита угнетение клеточного иммунитета имело временный характер: уже с 5-х суток после операции наблюдали восстановление количества Т–лимфоцитов и их пролиферативной активности. Развитие бактериального перитонита вызывало длительное уменьшение количества CD3 и CD4 лимфоцитов, снижение их пролиферативной активности и увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Кроме того, при перитоните наблюдали деструктивные изменения миоцитов желудка и ультраструктуры микроциркуляторного русла пилородуоденальной зоны. При перфорации язвы прогноз летального исхода определялся следующими факторами: два и больше сопутствующих заболевания (3 балла), гнойный экссудат в брюшной полости (2 балла), вздутие живота (2 балла), локализация перфорации в желудке (1 балл), время от перфорации до операции 24 часа и больше (1 балл), сопутствующее перфорации кровотечение (1 балл), размер перфоративного отверстия 20 мм и больше (1 балл), частота пульса 120 ударов в минуту и больше (1 балл), цианоз кожи (1 балл), женский пол (1балл). Летальность росла прямо пропорционально сумме баллов прогностических факторов. Соответственно выделены группы незначительного (0 - 1 балл), умеренного (2 - 3 балла), высокого (4 - 5 баллов), чрезвычайно высокого (6 и больше баллов) операционного риска. После зашивания или иссечения язвы без ваготомии значимыми для отдаленного прогноза лечения были такие факторы: повышенная кислотность, наличие язвенного инфильтрата, язва до перфорации (оценены по 2 балла каждый), частое рецидивирование язвы, отрицательный атропиновый тест, мужской пол, возраст 21 год и больше (оценены по 1 баллу). Выделили группы больных c хорошим (0-3 балла), удовлетворительным (4-6 баллов) и неудовлетворительным (7 и больше баллов) отдаленным прогнозом. После иссечения язвы с ваготомией определены прогностические факторы: размеры язвенного инфильтрата 30 мм и больше (3 балла); повышенная кислотность (2 балла), возникновение эрозий пилородуоденальной зоны (2 балла), неэфективность противоязвенной терапии до перфорации (1 балл); а также группы пациентов с хорошим (0 баллов), удовлетворительным (1-2 балла) и неудовлетворительным (3 балла и больше) отдаленным прогнозом. Подход к лечению и реабилитации больных состоял со следующих этапов: выбор оптимального объема оперативного вмешательства, реабилитация в послеоперационном периоде, реабилитация в отдаленные сроки с учетом прогностических факторов отдаленных результатов лечения. Выбирая способ операции, учитывали патогенетические причины язвообразования, сопутствующие перфорации осложнения язвенной болезни, наличие прогностических факторов летальности и отдаленных результатов. Предложены оригинальные методики дуоденопластики и зашивания перфоративного отверстия язвы, меры профилактики некоторых послеоперационных осложнений. При цитировании документа, используйте ссылку http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/3411