Rare case of Meckel's diverticulum strangulation complicated by small intestine obstruction (clinical case)

Abstract

Дивертикул Меккеля (ДМ) є вродженою аномалією шлунково-кишкового тракту. Неускладнений ДМ в більшості випадків нічим себе не проявляє. Здебільшого його діагностують у разі виникнення ускладнень або випадково під час виконання діагностичних процедур або оперативних втручань. Визнаним ефективним діагностичним методом є лапароскопія, що дає змогу оцінити локалізацію і ступінь патологічних змін дивертикула. Лікування ускладненого ДМ хірургічне. Об'єм операції залежить від діаметра дивертикулу, характеру ускладнень, поширеності запального процесу в основі дивертикулу та стінці клубової кишки, поширеності перитоніту. У цьому звіті ми хотіли б поділитися власним успішним досвідом лікування пацієнта з ДМ ускладненого некрозом та заворотом тонкої кишки. Випадок з практики. Пацієнт 42 років, госпіталізований зі скаргами на біль у животі, підвищення температури тіладо 38°С, нудоту. Під час огляду живіт здутий, болючий у всіх відділах, в акті дихання щадиться. У правій клубовій ділянці та по правому боковому каналу визначалися слабопозитивні симптоми подразнення очеревини, перистальтика ослаблена. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виявило вільну рідину в правій здухвинній ділянці та порожнині малого таза, розширення петель тонкої кишки. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини: пневматоз кишечника, тонкокишкові рівні рідини. Для уточнення діагнозу під ендотрахеальним наркозом виконано відеолапароскопію. Під час ревізії черевної порожнини виявлено дефект до 5,0 см у брижі тонкої кишки з защемленим і некротично зміненим ДМ великих розмірів таза воротом навколо нього петель тонкої кишки з некрозом. Виконано резекцію некротизованих петель тонкої кишки з ДМ з накладенням кишкового анастомозу «бік у бік». Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнт виписаний на 10 добу. Обговорення. З огляду на відсутність характерних симптомів, діагноз ДМ, навіть у випадках виникнення ускладнень, іноді встановлюється несвоєчасно, що тягне за собою проблеми в подальшому лікуванні пацієнтів. У діагностиці ДМ на сьогоднішній день провідним і найбільш інформативним методом є лапароскопія. У низці випадків вона є першим етапом оперативного втручання. Кишкова непрохідність одне з найчастіших ускладнень ДМ. Її причинами є заворот тонкої кишки навколо фіксованого дивертикулу, вузлоутворення, інвагінація дивертикулу. Рання діагностика має важливезначення, оскільки затримка операції збільшує летальність. Нами представлено клінічний випадок ускладненого ДМ із симптомами, характерними для обструкції тонкої кишки. Застосовані на першому етапі діагностики стандартні методи не дали змоги встановити причину кишкової непрохідності. Тільки застосування лапароскопії дало можливість встановити точний діагноз. На сьогодні питання про необхідність видалення випадково знайденого ДМ залишається невирішеним. Вважається, що доцільно застосовувати індивідуальний підхід. У випадках розвитку ускладнень вибір методу оперативного втручання залежить від діаметра підстави дивертикулу, вираженості морфологічних змін його стінки та стінки тонкої кишки. Висновки. Відсутність специфічних симптомів і невисока інформативність рутинних методів діагностики є причиною несвоєчасно встановленого діагнозу ДМ, що часто є причиною розвитку важких ускладнень. Лапароскопія є єдино значущим лікувально-діагностичним методом, що дає змогу точно встановити діагноз, а в низці випадків виконати дивертикулектомію. У лікуванні ДМ рекомендовано застосовувати індивідуальний підхід, що залежить від клінічної ситуації.

Introduction. Meckel's diverticulum (MD) is a congenital anomaly of the gastrointestinal tract. In most cases, uncomplicated DM is silent. It is mainly diagnosed when complications arise or accidentally during diagnostic procedures or surgical interventions. A recognised effective diagnostic method is laparoscopy, which allows to assess the localisation and degree of pathological changes in the diverticulum. Treatment of complicated DM is surgical. The volume of surgery depends on the diameter of the diverticulum, the nature of complications, the prevalence of the inflammatory process at the base of the diverticulum and the ileum wall, and the spread of peritonitis. In this report, we would like to share our own successful experience of treating a patient with DM complicated by necrosis and volvulus of the small intestine. Case report. A 42-year-old male patient was hospitalized with complaints of abdominal pain, fever up to 38°C, and nausea. During the examination, the abdomen was distended, painful in all parts, spared during breathing. In the right iliac region and in the right lateral canal, there were weakly positive symptoms of peritoneal irritation, peristalsis was weakened. Ultrasound examination of the abdominal cavity revealed free fluid in the right hypochondrium and pelvic cavity and dilatation of the small intestine loops. Plain radiography of the abdominal cavity: pneumatosis of the intestine, small intestinal fluid levels. Video laparoscopy was performed to clarify the diagnosis under endotracheal anaesthesia. During the revision of the abdominal cavity, a defect of up to 5.0 cm in the mesentery of the small intestine with a large-sized and necrotic altered DM and a wrap around it of small intestinal loops with necrosis was detected. Resection of the necrotic loops of the small intestine with DM was performed with the application of a «side-to-side» intestinal anastomosis. The postoperative period was uneventful. The patient was discharged on day 10 Discussion. Due to the lack of characteristic symptoms, the diagnosis of DM, even in cases of complications, is sometimes established late, which entails problems in the further treatment of patients. Today, laparoscopy is the leading and most informative method in the diagnosis of DM. In some cases, it is the first stage of surgical intervention. Intestinal obstruction is one of the most common complications of DM. It is caused by small intestine torsion around a fixed diverticulum, nodule formation, and diverticulum invasion. Early diagnosis is important because delayed surgery increases mortality. We present a clinical case of complicated DM with symptoms typical of small bowel obstruction. The standard methods used at the first stage of diagnosis did not allow to establish the cause of intestinal obstruction. Only the use of laparoscopy made it possible to establish an accurate diagnosis. To date, the question of the need to remove an accidentally found DM remains unresolved. It is believed that an individual approach is advisable. In cases of complications, the choice of surgical intervention depends on the diameter of the diverticulum base and the severity of morphological changes in its wall and the wall of the small intestine. Conclusions. The absence of specific symptoms and the low informational content of routine diagnostic methods are the reason for the untimely diagnosis of DM, which often causes the development of severe complications. Laparoscopy is the only significant diagnostic and treatment method that allows for an accurate diagnosis and, in some cases, diverticulectomy. An individual approach is recommended in the treatment of DM, depending on the clinical situation.